いわき市水道事業管理者 様
入札人 住 所 商号又 名 称
氏 名 ㊞
私 次 お 工事を請け負いたい いわき市水道局契約規程等を 遵守 入札 ま
千
入 札 書
工 事 場 所 工 事 名
成 月 0 日
第 回
入 札 金 額
十億 百万
四倉町塩木配水管 第 - 5号 改良工事
いわき市四倉町塩木字高田～家ノ 地
く 数
いわき市水道事業管理者 様
入札人 住 所 商号又 名 称
氏 名 ㊞
代理人 氏 名 ㊞
私 次 お 工事を請け負いたい いわき市水道局契約規程等を 遵守 入札 ま
千
入 札 書
第 回
再度入札用
工 事 場 所 いわき市四倉町塩木字高田～家ノ 地
成 月 0 日
入 札 金 額
十億 百万
工 事 名 四倉町塩木配水管 第 - 5号 改良工事
私 今般都合によ を代理人 次 工事等につい 入札及び見積に関 一切 権限を委任 ま
工事等名称
委 任 者 住 所 商号又 名 称
氏 名 ㊞
いわき市水道事業管理者 様
㊞ 代理人印
四倉町塩木配水管 第 - 5号 改良工事
成 月 0 日 再度入札用
委 任 状
工 事 費 訳 明 細 書
直接工事費
A=B+（+）+E+F
配水施設工 1 式
B
給水装置工 1 式
（
消防施設工 1 式
）
舗装 復旧工 1 式
E
交通管理工 1 式
F
共通仮設費
G
現場管理費
H
一般管理費等
I
工事費 計
J=A+G+H+I 入 金額
消費税 8 ％
０=J×8% 未満切捨
合計
１=J+０
※ 枠内 必ず全て記入してください 工 事 名
形 状 寸 法
商号又 名称
金 額 単 価
工事場所
いわ 市四倉町塩木字高田～家ノ 地
材 料
摘 要
労 力
四倉町塩木配水管 第】9-85号 改良工事
工 期 予定
成 月 ５日
成 月 日ま
数 量 単位
名 称 名 称 容
留意事項
※ 次 場合 入 無効 ます 注意く い
〇指定 記入欄 会社名 金額等 空欄や記載誤 あ も
〇各工種 合計金額 直接工事費 金額 一致し いも
〇工事費計 金額 初度 入 書 記載金額 一致し いも 訳書 万 未満 金額 端数処理 切 切 を行っ 場合を除く
※ 鉛筆や消せ ボールペン等 記載し 容を容易 削除す 可能 も 使用し い う し く い
入 書等 郵送に使用す 先等
定入 書及び公告 指 す 書類を郵送す 際 次 名等を切 取 封筒に貼付し 郵送し ください
[表面]
０－
日 郵便株式会社 いわき郵便局留
いわき市水道局 総務課 行
入 書等在中
公 告 番 号
34
工 事 名 四倉町塩木配水管 第】9-〒5号 改良工事 開 日 成29 〒月30日 水
キリトリ線
[裏面]
差出人
住 所 商号又 名称 代表者職氏名 電定話定番定号 ファックス番号
キリトリ線
